1. Planos Coletivos Empresariais
Uma das novidades trazidas pela RN 195 é o esclarecimento sobre em que consistem os planos “individual ou familiar”, “coletivo empresarial” e “coletivo por adesão”. Estas modalidades, ainda que mencionadas na Lei de Planos de Saúde e em algumas outras Resoluções da ANS, não eram suficientemente claras para o consumidor.
A “novidade” da RN 195 está na definição do plano coletivo empresarial e do plano coletivo por adesão.
Na primeira modalidade são considerados beneficiários do plano todas as pessoas físicas que possuam algum vínculo derivado de relação de trabalho com empresa ou órgão da Administração Pública “estipulante” do contrato (empregados, sócio, administrador, trabalhadores temporários, agentes políticos, dentre outros). Além disso, “o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro” daqueles que possuam vínculo de trabalho com a pessoa jurídica que firma o contrato, integra o rol de beneficiários “indiretos” (dependentes).
Ainda que conste expressa referência aos beneficiários indiretos, a RN 195 perdeu a grande oportunidade de incluir no denominado “grupo familiar” os os dependentes diretos do beneficiário (independentemente do grau de parentesco), o que implica em séria restrição à contratação. Essa restrição é ilegal e injustificada e, portanto, não irá prevalecer. O critério que deverá prevalecer é o da dependência econômica e do vínculo afetivo: comprovado que o terceiro depende economicamente e possui vínculo afetivo com beneficiário originário, deve haver a inclusão no “grupo familiar” que tem o direito ao serviço oferecido.
Carências
Outra questão interessante disciplinada pela RN 195 é a referente ao discutível prazo de carência. Em sua redação original a Resolução tornava inexigível o cumprimento de carência em plano coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários. Entretanto, com a alteração do artigo 6º, introduzida pela RN 200, foi aplicada uma ressalva: “desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante”. Isto significa, na prática, que, transcorridos trinta dias, quer da celebração do contrato (situação em que os empregados já estão vinculados à empresa), quer da vinculação à pessoa jurídica (situação em que o empregado ingressa em data posterior à existência do contrato), haverá possibilidade de imposição de prazos de carência. O empregado deve ficar atento e manifestar sua adesão formalmente dentro do referido prazo, sob pena de ter de cumprir os prazos de carência estabelecidos no contrato.
Cláusula de Agravo e Cobertura Parcial Temporária
Situação interessante vem disciplinada no artigo 7º da RN 195 e diz respeito à cláusula de agravo e à cobertura parcial temporária.
A cláusula de agravo e a cobertura parcial temporária são instrumentos pelos quais os clientes têm de pagar uma taxa para cobrir a carência em caso de doença pré-existente ou necessidade de procedimentos considerados de média e alta complexidade. Inicialmente a RN 195 proibia a introdução de cláusulas com esse conteúdo, o que foi modificado pela alteração estabelecida pela RN 200 que ressalvou: “desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante”. Ou seja, transcorridos trinta dias, as adesões posteriores poderão sofrer a incidência da cláusula de agravo ou mesmo da exigência de cobertura parcial temporária.
Quer nos casos de carência, quer nos de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, temos problemas em nosso horizonte: imagine a situação de dois empregados da empresa X que ingressaram na mesma data sendo que um formalizou adesão antes dos trinta dias e outro não. O primeiro está livre de todo e qualquer prazo de carência, já o segundo deverá cumprir as carências ou pagar para ter acesso aos serviços de media e alta complexidade, por exemplo. Tal situação, pelo ângulo do direito do trabalho, se contrapõe aos princípios da razoabilidade, da não-discriminação e da proteção; ainda mais quando observado de perto o artigo 21 da RN 195: “Não poderá haver distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados, inclusive na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 23 desta RN[…]”, a igualdade, então, deve ser preservada em todos os aspectos!
A única interpretação plausível da RN 195, neste ponto, é a de que, nos casos de relação de emprego, o responsável pelos eventuais pagamentos suplementares é o empregador, nunca o empregado. Empresas e empregados, devem, portanto, estar atentos às cláusulas de carência, de agravo e de cobertura parcial temporária, no ato da contratação; só assim evitarão surpresas desagradáveis.
2. Plano Coletivo por Adesão:
O plano coletivo por adesão, agora definido pelo artigo 9º da RN 195, estabelece condições mais rígidas para contratação de serviços.
Ao que tudo indica o objetivo da norma é coibir uma prática cada vez mais usual no “mercado” dos planos de saúde: a constituição de “associações de fachada” para administrar, sem autorização legal, carteiras de plano de saúde coletivo por adesão.
Este parece ter sido o objetivo: facultar a contratação somente para: conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado e entidades representantes de estudantes: UNE, UEEs, DCEs e DAs e Grêmios Estudantis (entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei no 7.398, e 4 de novembro de 1985). Demais pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial somente poderão contratar mediante autorização da Diretoria de Normas e Habilitação de operadoras – DIOPE, sendo que o pedido de autorização deve ser levado adiante pela operadora de plano de saúde.
Carências
A regra relativa à carência segue o mesmo princípio do plano coletivo por adesão: não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou em até trinta dias da data de aniversário do contrato, nos demais casos fica autorizada a instituição de prazos de carência. O ideal seria que a RN 195 tivesse abolido a possibilidade de exigência de carência, reivindicação antiga dos consumidores dos planos coletivos; o que não se justifica é essa “sazonalidade” para adesão sem carências que, na prática, tende a não funcionar. A tendência será (como já ocorre) a negociação caso a caso.
Cláusula de Agravo e Cobertura Parcial Temporária
A cláusula de agravo e a cobertura parcial temporária foram expressamente permitidas pelo artigo 12 da RN 195. Tal como a exigência de carência. O ideal seria a abolição da possibilidade de cláusula de agravo ou de cobertura parcial temporária, vez que todas implicam em séria restrição ao direito do consumidor final. A tendência é que, dependendo do caso, os contratos com cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária sejam adequados pelo Poder Judiciário, vez que implicam em verdadeira restrição injustificada dos direitos do consumidor.
3. Rescisão Contratual
Falando nos direitos básicos do consumidor, outro aspecto que trará problemas é o estabelecido no parágrafo único do artigo 17 da RN 195, que possibilita a rescisão imotivada após doze meses (aniversário do plano). A única interpretação plausível deste artigo é a de que essa rescisão imotivada somente pode ser realizada pela pessoa jurídica a qual os consumidores finais estão vinculados, pois possibilitar a rescisão imotivada por parte da operadora do plano de saúde significa inviabilizar o direito à conservação dos contratos de consumo, garantido a todos os consumidores. Assim, somente em casos motivados (comprovados) poderão as operadores rescindir o contrato, caso contrário será lesado o consumidor.
4. Reajustes
Outro ponto disciplinado pela RN 195 é referente os controversos reajustes dos planos de saúde. Há expressa vedação de reajustes com periodicidade inferior à anual, mesmo que decorrente de “variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do contrato” (art. 19, § 1º). A medida é salutar, em que pese já ser aplicada na maioria dos planos coletivos.
Não há como deixar de registrar a timidez com a qual a RN 195 tratou os pontos nevrálgicos dos planos coletivos, principalmente nos assuntos referentes às carências e às coberturas contratuais, questões que estão na pauta do dia das entidades de defesa do consumidor e que abarrotam os escaninhos do Poder Judiciário. Ainda que existam relativos avanços, o que imperam são a timidez e a falta de profundidade. Mais uma vez perdeu-se uma grande chance de realmente regulamentar questões há muito fora de controle!
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